診療予約 | 東大阪市の頼れる歯医者平川歯科クリニック

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診療予約

診療ご予約をお受けいたします。

検診・歯石取り・治療・矯正のご相談などのご予約をにおとりいたします

健診	早めに虫歯、歯周病のチェックをして、今ある歯を失わないください
歯石取り	ご自分では上手く磨けない所などプロが優しく気持ち良くキレイにします
診療	気になっている所があればぜひお越しください。後から後悔しないために
矯正相談	大切なお子様の歯並びが気になってみえる方は遠慮なくご相談ください

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ご来院前にゆっくりとご自宅でご記入いただけます。ぜひご利用ください。

PDFファイル（プリンタで印刷してご記入ください。）

インターネット診療ご予約フォーム

※こちらでのご予約は仮予約です。
医院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。

なお、お痛みがひどい場合など緊急を要する場合にはお電話にてご連絡ください。
電話：06-6720-3388

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お申し込み直後に、このメールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。
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当院からの送信時メールアドレスドメイン(＠以降部分)は
hirakawa-shika.comです。

医院からのご返信方法

TEL　メール　どちらでも可
※携帯メールへの返信をご希望の方は、PCメール受信拒否設定を解除してからご入力ください。

お申込は仮予約となります。医院からの予約確認連絡の後ご予約が確定いたします。

どうなさいましたか？

（当てはまるところにすべてチェックをいれてください）

虫歯を治したい	歯がグラグラする
歯茎がはれた	歯茎から血が出る
歯を白くしたい	歯並びが気になる
予防処置	歯石を取ってほしい
口臭が気になる	入れ歯が合わない
入れ歯がこわれた	入れ歯を新しく作りたい
歯が凍みる時がある	口内炎を治したい
歯茎の色が気になる	詰め物／かぶせものが取れた
検診	フッ素塗布
生え変わりが気になる	その他

ご予約希望日時

当日診療をご希望の方は、お電話にて対応させていただきます。
（TEL:06-6720-3388）

医院からの連絡があるまで予約完了ではありません。
日曜・祝日など休診日中にその翌日の診療をご希望の方は、医院からのご連絡ができないので、お急ぎの方はお電話にてご予約ください。

月日　～

・休診日にご注意ください（日曜午後・祝日）
【★重要★】2021年2月7日（日）～11日（木・祝）まで医院工事のため休診となります。この期間は予約はできませんのでご注意ください。

ご要望など

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お申込は仮予約となります。
医院からの予約確認連絡の後ご予約が確定いたします。

送信頂いた直後にご記入いただいたメールアドレス宛に自動確認メールが届きます。
届かない場合はご入力ミスの可能性がございますので、必ずE-mailはご入力後に再確認をお願いします。

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お電話番号06-6713-8241

〒577-0824
大阪府東大阪市大蓮東4-6-7

コノミヤ大蓮東店２F

TEL:06-6720-3388
近鉄「八尾」駅隣の近鉄「久宝寺口」駅より徒歩5分

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